南宮ng“周姐的健康檔案是綠色，我的卻是黃色，我要聽(tīng)彭醫生的，禁下口、跳跳舞，把血脂控制下來(lái)，把我的‘黃’變‘綠’?！?月15日晚，一場(chǎng)“村落夜話(huà)話(huà)健康”活動(dòng)在湖北秭歸縣泄灘鄉陳家坡村村民們的健康“攀比”中拉開(kāi)帷幕。

　　為深入推進(jìn)健康湖北建設，秭歸縣以家庭醫生簽約為抓手，由縣域醫共體牽頭，針對166個(gè)村和8個(gè)社區進(jìn)行網(wǎng)格管理，選派縣級醫院專(zhuān)家與鄉村（社區）兩級“三色”管理服務(wù)團隊，為縣域“三色”人群，提供“你點(diǎn)單我派送”“村落夜話(huà)話(huà)健康”等個(gè)性化服務(wù)，擦亮“健康生活 共同締造”幸?！暗咨?。

　　精準識別“三色人群”南宮ng?！拔覀冞@個(gè)三色管理，主要依據《中國健康管理白皮書(shū)》《湖北省“323”健康問(wèn)題篩查及防治指南》的指標，通過(guò)我們體檢篩查來(lái)評估后予以紅黃綠的分類(lèi)管理?！惫覊捂傊行男l生院院長(cháng)鄧勇介紹。

　　秭歸縣采取地方黨委、政府宣傳發(fā)動(dòng)，醫療機構公衛體檢、義診與機會(huì )性篩查相結合方式，對縣域35歲以上人群實(shí)施普遍性健康篩查，以有無(wú)遺傳病史、健康管理依從性及體檢指標，對重點(diǎn)人群進(jìn)行“紅黃綠”分類(lèi)。精準識別重點(diǎn)人群近12萬(wàn)余人，納入紅色管理8866人，黃色管理35390人。

　　分類(lèi)實(shí)施家醫服務(wù)?！爸艽蟛?，您上周測的血壓160/110，血糖也還是有點(diǎn)高，我準備今天下午來(lái)您這里做個(gè)跟蹤隨訪(fǎng)，您下午在家嗎？”屈原鎮天龍村李大伯是前期醫院就診過(guò)程中被確定高血壓、高血糖的“兩高”人群，被該鎮衛生院將他納入了“黃色”人群管理。家庭醫生團隊長(cháng)梅元元通過(guò)該鎮村落（社區）服務(wù)群與李大伯進(jìn)行邀約，帶領(lǐng)家醫團隊為他提供血壓南宮ng、血糖及用藥情況隨訪(fǎng)服務(wù)。

　　秭歸縣對“紅黃綠”三色人群甄別后，該縣家庭醫生團隊會(huì )根據顏色分類(lèi)針對性實(shí)施個(gè)性化服務(wù)。對低危組人群一年一次體檢、提供健康宣教；中危組人群一季度一次隨訪(fǎng)，依據病情指導治療；對高危組實(shí)施一月或隨時(shí)跟蹤服務(wù)，持續做好用藥指導、醫療救治和康復服務(wù)。通過(guò)規范管理，該縣已實(shí)現動(dòng)態(tài)轉色紅轉黃1148人，黃轉綠12566人。同時(shí)該縣積極組織家庭醫生團隊全面入駐社區、村落服務(wù)群，為“三色人群”提供在線(xiàn)交流、健康教育、預約診療等服務(wù)南宮ng。

　　信息賦能醫衛協(xié)同。1月初，磨坪鄉天井坪村周大伯因為慢阻肺，突感呼吸困難到該鎮衛生院就診，門(mén)診醫生在診療過(guò)程中通過(guò)信息系統發(fā)現周大伯電子信息自動(dòng)標注為紅色，從信息系統調閱以往就診信息，發(fā)現老人有心梗救治經(jīng)歷，急忙為老人開(kāi)辟綠色通道進(jìn)行醫療救治，幸虧處理及時(shí)，老人已恢復出院，老人信息也被同步反饋到鎮村兩級家庭醫生信息系統，家醫及時(shí)入戶(hù)跟蹤老人出院后恢復情況進(jìn)行跟蹤，給予健康指導。

　　2023年，秭歸縣提檔升級衛生健康信息系統，將縣域HIS系統與公共衛生服務(wù)、慢病“三色”管理系統聯(lián)通，實(shí)現診療與公衛數據實(shí)時(shí)互動(dòng)，并通過(guò)指標設定和AI輔助實(shí)施人群智能“分色”，居民通過(guò)公眾號可自主查詢(xún)個(gè)人三色健康檔案，醫務(wù)人員也可在患者就診過(guò)程中得到信息系統“紅黃綠”提示，進(jìn)而更好地為患者提供及時(shí)南宮ng、精準的服務(wù)。診療結束后南宮ng，患者信息也會(huì )經(jīng)本人授權后通過(guò)信息系統實(shí)現與公衛團隊有效銜接，更好地為人群提供全周期健康服務(wù)。通過(guò)信息賦能提供精細化健康服務(wù)，秭歸年度實(shí)現“紅轉黃”≥10%, “黃轉綠”≥20%目標。（龔曉紅）