南宮ng醫院感染是全球性的公共衛生問(wèn)題，可導致患者住院時(shí)間延長(cháng)，住院費用增加，浪費醫療護理資源，甚至導致患者死亡南宮ng，全球每年約有幾億人遭受醫院感染造成的痛苦。高頻接觸表面是病原微生物的載體，病原微生物可在上面存活數小時(shí)乃至數月，并通過(guò)接觸的方式在醫護人員、患者、環(huán)境之間傳播，導致醫院感染的發(fā)生。醫院的高度風(fēng)險區域如重癥監護病房（intensecareunit，ICU）、燒傷病房等，其醫院感染發(fā)病率高，醫院感染主要傳播方式是接觸傳播，因此對高頻接觸表面的清潔消毒是否合格對于醫院感染的預防與控制非常重要。因此，本文旨在對醫院感染高度風(fēng)險區域的高頻接觸表面污染現狀、清潔消毒方法及效果評價(jià)進(jìn)行綜述，以期為醫院感染管理者及今后關(guān)于此方面的科學(xué)研究提供參考依據。

　　2016年，我國衛生健康委發(fā)布的《醫療機構環(huán)境物體表面清潔與消毒管理規范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規范”）中將高度風(fēng)險區域定義為有感染或定植患者居住的區域，以及對高度易感患者采取保護性隔離的區域，如ICU、燒傷病房、早產(chǎn)兒室等。

　　2010年Huslage等采用定量研究的方法定義高頻接觸表面，通過(guò)觀(guān)察ICU和７個(gè)普通內、外科病房的醫護人員、患者與物體表面的互動(dòng)頻次，將互動(dòng)頻次位于前５位的床欄桿、床表面、治療車(chē)、床邊桌、輸液泵定義為高頻接觸表面。2016年發(fā)布的規范中將高頻接觸表面定義為患者或醫護人員頻繁接觸的表面，如床欄桿、門(mén)把手、監護儀等。2016年，Link等通過(guò)觀(guān)察手術(shù)室醫護人員與環(huán)境表面的互動(dòng)頻次，結果接觸頻次從高到低依次為麻醉電腦鼠標、手術(shù)床、護士電腦鼠標、手術(shù)椅、麻醉治療車(chē)。Wang等通過(guò)分別觀(guān)察急診科和血液透析室的醫護人員、患者、訪(fǎng)客與物體表面的互動(dòng)頻次，結果發(fā)現擔架扶手、隱私窗簾、訪(fǎng)客座椅扶手和靠背、患者床邊桌占在急診科觀(guān)察到的所有觸摸事件的80％；治療車(chē)抽屜、透析機控制面板和鍵盤(pán)、洗手池水龍頭、床邊桌、床欄桿或透析椅扶手占在血液透析室觀(guān)察到的所有觸摸事件的71％南宮ng。盡管不同科室之間的高頻接觸表面類(lèi)型有所重疊，但也由于提供的醫療護理服務(wù)、所使用的醫療設備等存在差別，因此不同科室之間的高頻接觸表面也有所不同。

　　病原微生物可以在高頻接觸表面上存活數小時(shí)，甚至數日、數月，因此高頻接觸表面是病原微生物的儲藏庫，在醫院感染中發(fā)揮著(zhù)不可忽視的作用。Zenati等從868份高頻接觸表面標本中，分離出67株鮑曼不動(dòng)桿菌（AB），分別來(lái)自醫療設備（13株）、門(mén)把手（12株）、床單（12株）、醫療設備手推車(chē)（５株）和床欄桿（４株）等。Adams等研究顯示，手與物體表面接觸頻率和其污染狀況呈正相關(guān)。一項Meta分析結果顯示，患者若入住曾發(fā)生過(guò)醫院感染的病床，則其發(fā)生醫院感染的總合并OR值為2.13。國內也有類(lèi)似的文獻報道，班海群等通過(guò)調查我國９個(gè)省市29所醫院高頻接觸表面污染現狀，發(fā)現門(mén)把手、床欄、各種操作表面的菌落數＞5CFU/cm2的標本占31.5％，＞10CFU/cm2的占25.8％，致病菌檢出率為33.3％。陳春燕等對某醫院ICU一起耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）醫院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調查發(fā)現，其中７例CRAB醫院感染患者中４例是同一張病床收治的患者，且在該床單元的吸引外置架上培養出的CRAB與７例患者的CRAB耐藥譜相同。江冬萍等通過(guò)調查ICU泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDR-AB）醫院感染暴發(fā)的原因發(fā)現，194份醫護人員手及環(huán)境表面的標本中134份菌落數超標，47份標本中檢出AB南宮ng，其中有37株為XDR-AB。馬思旻等對神經(jīng)外科ICU發(fā)生的６例耐碳青霉烯類(lèi)肺克雷伯菌（CRKP）醫院感染的原因進(jìn)行調查，發(fā)現６例患者的保潔員為同一人，且在保潔員手部和呼吸機表面標本中檢出與患者藥敏結果一致的CRKP。以上研究均證明高頻接觸表面的清潔消毒在醫院感染中的重要作用，由于手衛生依從性低或清潔消毒不徹底，這些附著(zhù)于高頻接觸表面的細菌可通過(guò)醫護人員的手間接在患者之間傳播，或通過(guò)入住曾發(fā)生過(guò)醫院感染的病床，增加其發(fā)生醫院感染的風(fēng)險，由此可見(jiàn)，提高手衛生依從性和清潔消毒質(zhì)量對切斷病原微生物在高頻接觸表面與患者之間的傳播起著(zhù)十分重要的作用。

　　規范中推薦高度風(fēng)險區域的高頻接觸表面消毒推薦使用中低水平消毒劑，如醇類(lèi)、碘類(lèi)和季銨鹽類(lèi)。目前我國醫院用于高頻接觸表面的清潔消毒以含氯消毒劑為主，歐美國家以季銨鹽類(lèi)為主南宮ng，英國以酚類(lèi)為主。含氯消毒劑殺菌效果好，屬于高效消毒劑，但其對皮膚黏膜刺激性強，因此在使用過(guò)程中應注意防護，而季銨鹽類(lèi)消毒劑因其具有刺激性小、安全、穩定的特點(diǎn)，近年來(lái)也逐漸受到人們的青睞。規范中指出當發(fā)生感染暴發(fā)或檢出多重耐藥菌時(shí)應該強化消毒，在強化消毒時(shí)應根據病原微生物的特點(diǎn)選擇合適的消毒劑及濃度。近年來(lái)，細菌對消毒劑耐藥性的報道越來(lái)越常見(jiàn)，其耐藥性的出現與消毒劑的濫用，處理方法不當，以及使用亞抑制濃度的消毒劑有關(guān)，但目前尚缺乏消毒劑耐藥的相關(guān)監測，因此在選擇消毒劑種類(lèi)及濃度時(shí)仍缺乏參考依據。

　　病原微生物可吸附在高頻接觸表面形成生物膜，生物膜對環(huán)境有很強的抗性，消毒劑也難以穿透，因此一旦生成，很難去除?？咕砻嬉脖环Q(chēng)為自消毒表面，包括抗黏附表面、抗菌表面、抗黏附抗菌表面、智能抗菌表面。其可以通過(guò)阻止病原微生物在表面吸附或（和）釋放殺菌物質(zhì)殺滅細菌，從而阻止生物膜形成，防止高頻接觸表面成為病原微生物的儲藏庫，是一種十分有前景的抗菌材料。國外關(guān)于抗菌表面在高頻接觸表面中的應用研究較多，已有多項研究證實(shí)將其應用于高頻接觸表面消毒中的優(yōu)越性。國內目前對于抗菌表面的研究主要集中于材料制備和在醫用植入物、醫用敷料、建筑材料等方面的應用。在未來(lái)，如果要將抗菌表面廣泛應用于高頻接觸表面的清潔消毒中，其應該在控制和預防醫院感染的同時(shí)，減少由抗菌材料帶來(lái)的環(huán)境污染、病原微生物耐藥等問(wèn)題，以及提高其安全性和經(jīng)濟性。

　　規范中規定高度風(fēng)險區域的高頻接觸表面每日至少實(shí)施２次中低水平的消毒，《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》中指出，ICU的物體表面應該每日進(jìn)行１～２次的中水平消毒，美國疾病控制與預防中心制定的2008版消毒滅菌指南指出，物體表面應該每日進(jìn)行１次或每周進(jìn)行３次清潔或消毒。柴建華等對消毒2ｈ后的ICU高頻接觸表面進(jìn)行采樣，結果菌落數合格率僅為67.47％，門(mén)把手和治療車(chē)污染最嚴重，合格率僅為30.0％、50.0％，低于平均值，并且檢出與患者痰培養耐藥性一致的AB。申桂娟等分別在消毒后2、8ｈ對ICU高頻接觸表面進(jìn)行采樣，結果顯示消毒2ｈ后，所有高頻接觸表面的總合格率為81.9％，其中血壓計袖帶合格率最低，僅為51.7％；在消毒8ｈ后，合格率最低的為亞高溫治療儀，僅為33.30％。張晶等分別在使用雙鏈季銨鹽消毒濕巾消毒后2、4、6、8ｈ對神經(jīng)外科ICU高頻接觸表面（床欄、微量泵、監護儀按鈕、洗手液按壓開(kāi)關(guān)、鼠標、病歷夾）進(jìn)行采樣，結果在消毒后2、4ｈ所有表面菌落數均在合格范圍內，在消毒6ｈ微量泵上的菌落數略＞５CFU/cm2，消毒８ｈ后微量泵上的菌落數遠＞５CFU/cm2，鼠標、病歷夾、消毒劑按壓開(kāi)關(guān)上的菌落數略＞５CFU/cm2。李穎等通過(guò)比較含有效氯500mg/L的消毒劑、２種不同品牌的雙鏈季銨鹽消毒濕巾（潔力佳和卡瓦布）及酸性氧化電位水的抑菌效果，結果顯示2ｈ內除酸性氧化電位水外，使用其他消毒劑消毒的表面菌落數合格率均＞９０％；消毒4ｈ后４種消毒劑的合格率均＜40％，酸性氧化電位水合格率為０；消毒6ｈ后僅含有效氯500mg/L消毒劑的菌落數合格率為2.5％，其他３種均為０南宮ng。以上研究均表明，目前所規定的消毒頻次不能滿(mǎn)足高度風(fēng)險區域的高頻接觸表面的消毒需求。其次，由于高頻接觸表面與手接觸的頻率、物體表面的材質(zhì)、干濕度不同以及所使用的消毒劑不同等原因，不同的高頻接觸表面可能需要不同的消毒頻次，因此在消毒工作中確定消毒頻次應根據實(shí)際情況綜合考慮。上文提及的抗菌表面相較于傳統消毒劑，可以保持較長(cháng)時(shí)間的消毒效果，Widmer等研究結果表明，涂有銀離子抗菌涂層的高頻接觸表面的菌落數低于對照組，差異有統計學(xué)意義（P＜0.001），金黃色葡萄球菌、腸球菌的檢出率也低于對照組，并且效果可維持長(cháng)達６個(gè)月。唐代彬等研究結果表明，長(cháng)鏈有機硅與聚六亞甲基雙胍的復合物抗菌表面在噴涂后２個(gè)月仍然有效。尤其在“超級細菌”越來(lái)越多、新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化的當下，高頻接觸表面消毒的需求越來(lái)越高，抗菌表面可以降低消毒頻次、節省人力，或將成為未來(lái)高頻接觸表面消毒的主要措施。

　　目前使用最多的消毒方法為擦拭消毒，但重復使用的毛巾可能會(huì )影響消毒劑效果、藏污納垢，導致醫院感染的發(fā)生，Sifuentes等通過(guò)調查10所醫院用于清潔消毒的毛巾發(fā)現，93％的毛巾都檢出菌落，平均菌落數為133CFU/cm2。消毒濕巾相較于傳統的清潔工具具有成本低、隨用隨棄、無(wú)二次浸泡、無(wú)刺激性等優(yōu)點(diǎn)，比毛巾更適合高度風(fēng)險區域的高頻接觸表面的消毒。除使用毛巾或濕巾的擦拭方法外，還有一些自動(dòng)消毒裝置可用于高頻接觸表面的消毒，如殺菌燈、過(guò)氧化氫消毒裝置、臭氧等可同時(shí)對空氣和高頻接觸表面進(jìn)行無(wú)接觸式消毒，但由于這些自動(dòng)消毒裝置存在對人體有害、耗時(shí)、成本高等問(wèn)題，多被用于傳統消毒方式的補充或終末消毒。殺菌燈最常用的是紫外線(xiàn)殺菌燈，常被用于病房的終末消毒，多項研究均表明在傳統消毒方式的基礎上，應用紫外線(xiàn)殺菌燈可以進(jìn)一步降低高頻接觸表面的微生物負荷。高強度窄光譜環(huán)境凈化系統（high-intensitynarrow-spectrum light environmental decontamination system ，HINS）是一種新型的基于光照的物理消毒方法，通過(guò)發(fā)射出高強度405nm的光源對物體表面進(jìn)行消毒，對人體無(wú)害，可以在有人環(huán)境下持續使用，國外多項研究均表明，HINS打開(kāi)期間，高頻接觸表面上的菌落數大幅度降低，關(guān)閉HINS后，菌落數反彈，有力證明HINS可作為一種有效的輔助消毒方式，有利于醫院環(huán)境凈化。過(guò)氧化氫自動(dòng)消毒裝置可分為汽化型和氣溶膠型，兩種類(lèi)型的裝置都能夠很好地減少高頻接觸表面的多重耐藥菌污染，還有研究顯示，兩者在消毒效果上無(wú)差異，但使用汽化過(guò)氧化氫消毒后，物體表面上殘留的過(guò)氧化氫更少。臭氧是一種強氧化劑，可對無(wú)人病房進(jìn)行消毒，對金屬、橡膠等可造成損害，并且消毒效果容易受到環(huán)境的影響。但床單位型臭氧消毒機可以在有人環(huán)境下使用，將待消毒物品裝入消毒袋密封后，開(kāi)啟機器，消毒完畢后，待臭氧散盡即可取出使用，臭氧消毒機采用納米技術(shù)，臭氧濃度高，將空氣壓縮，使臭氧能完全滲透棉、布、纖維內部消毒，穿透力強，且消毒過(guò)程中臭氧泄露少，不會(huì )對人造成刺激。

　　目前最常用的消毒工作模式是清潔單元模式，即將一個(gè)病床及其周?chē)O施作為一個(gè)單元，一個(gè)清潔單元配備一套專(zhuān)用的清潔工具，不與其他單元混用，此工作模式避免了不同床單元之間的交叉感染。病原微生物可以通過(guò)公用毛巾擦拭在兩個(gè)床單元之間傳遞，高頻表面之間共用毛巾，也可以造成病原微生物的播散，一塊毛巾吸收消毒劑的能力有限，毛巾擦拭的表面越多，毛巾上積累的病原微生物越多，消毒效果越差，因此，在清潔單元的基礎上，對高頻接觸表面衍生出“一表面、一巾、一方向”的擦拭方法。Edwards等研究顯示，使用沾有消毒劑的毛巾對物體表面進(jìn)行消毒，第一次擦拭時(shí)殺菌率＞70％，但當用該毛巾擦拭第二次時(shí)，發(fā)現物體表面再次受到污染，于是提出在對物體表面消毒時(shí)應采用“一表面、一巾、一方向”的擦拭方法，避免來(lái)回擦拭造成的二次污染。

　　高風(fēng)險區域的高頻接觸表面的衛生等級應該為消毒級，評估其清潔消毒效果的方法主要有目測法、化學(xué)法（熒光標記法、熒光粉劑法、生物熒光檢測法）、微生物法。

　?。ǎ保┠繙y法：要求做到肉眼可見(jiàn)整潔衛生、無(wú)污漬。（２）熒光標記法：在保潔工作前，在高頻接觸表面做熒光標記，保潔工作完成后檢測無(wú)熒光標記殘留為合格。

　?。ǎ常晒夥蹌┓ǎ浩淠康氖强疾臁耙淮惨唤怼贝胧?shí)施的依從性，預先將熒光粉撒在某個(gè)清潔單元的高頻接觸表面上，待保潔工作完成后檢查熒光粉劑是否擴散到其他清潔單元。（４）微生物法：即棉拭子環(huán)境采樣，是檢驗高頻接觸表面有無(wú)病原微生物污染的金標準。

　?。ǎ担┥餆晒鈾z測法：是利用三磷酸腺苷（ATP）與熒光在熒光素酶的作用下發(fā)生化學(xué)反應，通過(guò)ATP熒光儀測量其發(fā)出的相對光單位值（RLU），RLU與ATP含量成正比，通過(guò)RLU值推斷出細菌含量，從而判斷清潔消毒質(zhì)量。生物熒光檢測法可以快速、便捷地獲得結果，更適用于平時(shí)高頻接觸表面消毒質(zhì)量檢查，但目前其評估方法不統一，不能代替微生物法。

　　醫院高度風(fēng)險區域的高頻接觸表面污染現狀不容樂(lè )觀(guān)。各科室之間由于所提供的醫療護理服務(wù)、使用的醫療設備等不同，因此各科室間的高頻接觸表面也有所不同。不同的高頻接觸表面可能需要不同的消毒頻次，目前規范中規定的最低消毒頻次不能滿(mǎn)足消毒需求，不同醫院、不同科室往往是在最低消毒頻次的基礎上，自行追加消毒頻次，但此做法缺乏循證依據，目前關(guān)于高頻接觸表面消毒頻次方面的研究較少，今后可多開(kāi)展此類(lèi)研究，為我國指南或規范的制定、醫院感染管理工作提供參考。目前關(guān)于細菌消毒劑抗性的報道越來(lái)越多見(jiàn)，但尚缺乏對細菌消毒劑耐藥性的監測，在選擇消毒劑時(shí)缺乏參考依據?？咕砻媸且环N新興的技術(shù)，可保持長(cháng)期的抗菌效果，減少消毒頻次，節省人力，目前在高頻接觸表面中的應用仍然較少，如果能解決在經(jīng)濟性、安全性、環(huán)保性、耐藥性等方面存在的問(wèn)題，則在未來(lái)將被廣泛應用。目前清潔單元、“一物一巾一方向”的消毒模式已被證實(shí)可以有效提高消毒效果，防止交叉感染，但大多數醫院的保潔工作都是外包公司承擔，由于保潔員文化程度低、年齡大，所以消毒依從性差。因此，今后可研究提高保潔員消毒工作依從性的干預方法，制定標準化高頻接觸表面消毒流程，為臨床更有效的控制醫院高度風(fēng)險區域的高頻接觸表面污染提供參考依據。