leyu綜上所述，“一前五后”手衛生指征相比“兩前三后”更適合醫療機構保潔人員的手衛生依從性監測。

　　醫院感染已成為全球性公共衛生問(wèn)題，給醫療機構和患者帶來(lái)不同程度的損失，而手衛生是最經(jīng)濟且有效的預防醫院感染的措施之一。2018年一項研究指出手衛生依從率提升10％，金黃色葡萄球菌菌血癥發(fā)生率將降低15％。本項目團隊前期研究發(fā)現，目前在醫療機構內廣泛使用的“兩前三后”手衛生指征并不適用于保潔人員。研究團隊利用風(fēng)險識別及聚類(lèi)分析建立了醫療機構內保潔人員適用的“一前五后”手衛生指征，并開(kāi)展了小范圍的預試驗研究。

　　基于以上前期研究基礎，為進(jìn)一步驗證“一前五后”手衛生指征在保潔人員人群中的適用性及手衛生依從性干預效果，本研究采用類(lèi)實(shí)驗的研究設計對比分析不同手衛生指征指引下保潔人員的手衛生依從性提升效果，為醫療機構內保潔人員這一重要而被忽視的人群手衛生系統改善提供循證依據。

　　2021年12月—2022年１月，采用便利抽樣法選取武漢大學(xué)中南醫院的保潔人員為研究對象。納入標準：（１）工作時(shí)間≥３個(gè)月；（２）有一定文化水平；（３）未參與手衛生相關(guān)標準培訓；（４）年齡≤75歲；（５）研究期間手部皮膚無(wú)破損。排除標準：（１）中途離職；（２）不同意參與本項研究；（３）對本研究中所使用的洗手液或手消毒劑過(guò)敏樂(lè )魚(yú)體育。

　　將保潔人員以工作樓棟為單位，將對應的樓棟按照隨機數字表法中的兩位數字除以３得到余數結果進(jìn)行分組，若余數為０，則列為對照組，若余數為１，則列為試驗組Ⅰ，若余數為２，則列為試驗組Ⅱ，起始數字為第８行第２列，分組工作由觀(guān)察員根據樓棟對應的結果進(jìn)行分組。

　　對照組采用世界衛生組織（WHO）《手衛生技術(shù)參考手冊》中推薦的“兩前三后”手衛生指征對保潔人員進(jìn)行培訓。每個(gè)月由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓并考核合格的醫院感染培訓員集中對保潔人員進(jìn)行一次理論培訓。

　　試驗組Ⅰ采用構建的手衛生監測指標對保潔人員進(jìn)行廣泛培訓。手衛生監測指標為“一前五后”，即清潔消毒前、準備工具后、清潔消毒后、脫卸防護用品后、處置醫療廢物后、環(huán)境整理后。每個(gè)月由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓并考核合格的醫院感染培訓員集中對保潔人員進(jìn)行一次理論培訓。試驗組Ⅱ在試驗組Ⅰ的基礎上采用構建的手衛生監測指標對保潔人員進(jìn)行精準化培訓。除每個(gè)月月初由醫院感染培訓員對保潔人員集中培訓外，每半個(gè)月在保潔人員日常工作中進(jìn)行現場(chǎng)指導、視頻學(xué)習，同時(shí)每個(gè)月月末總結和反饋在督查過(guò)程中保潔人員的手衛生問(wèn)題，作為下個(gè)月培訓的重點(diǎn)，持續追蹤和質(zhì)量改進(jìn)。

　　選擇３名醫務(wù)人員（１名醫院感染管理專(zhuān)職感控人員，２名護士）作為觀(guān)察員樂(lè )魚(yú)體育，于2021年11月進(jìn)行手衛生指征培訓前對三組保潔人員手衛生依從性進(jìn)行基線(xiàn)月對三組保潔人員手衛生依從性進(jìn)行調查。觀(guān)察員在進(jìn)行手衛生依從性調查時(shí)，對科室醫護人員和保潔人員均保密，避免產(chǎn)生霍桑效應，以免被觀(guān)察人員意識到被觀(guān)察而對自身手衛生行為產(chǎn)生影響。觀(guān)察員于工作日工作高峰期運用隱蔽式直接觀(guān)察法，對照組保潔人員手衛生依從性調查采用WHO推薦的《手衛生觀(guān)察表》中“兩前三后”手衛生指征，試驗組Ⅰ和試驗組Ⅱ采用基于“一前五后”手衛生指征的《手衛生觀(guān)察表》以同樣的觀(guān)察方法進(jìn)行調查。分析不同組別、不同指征的手衛生依從性及手衛生高頻次時(shí)間段。

　　應用SPSS25.0軟件進(jìn)行統計學(xué)分析。計數資料采用百分率（％）表示，采用卡方檢驗進(jìn)行比較；在進(jìn)行手衛生依從率結果分析時(shí)，采用95％置信區間（犆犐）表示。P≤0.05為差異有統計學(xué)意義樂(lè )魚(yú)體育。

　　共調查保潔人員對照組26名，試驗組Ⅰ24名，試驗組Ⅱ18名。對照組、試驗組Ⅰ和試驗組Ⅱ培訓前的基線(xiàn).18％（95％CI:19.10％～36.99％）和30.30％（95％CI:21.68％～40.47％）；培訓后的手衛生依從率分別為43.11％（95％CI:39．50％～46.79％）、59．26％（95％CI:55.44％～62.98％）和83.62％（95％CI:80.09％～86.64％）。培訓后，試驗組Ⅱ保潔人員的手衛生依從率較培訓前明顯上升，增加了53．32％，差異有統計學(xué)意義（P＜0.001）。培訓后試驗組Ⅱ的手衛生依從率最高（83.62％）樂(lè )魚(yú)體育，其次是試驗組Ⅰ（59．26％），對照組為43.11％。見(jiàn)表１。

　　培訓后，試驗組Ⅰ保潔人員手衛生依從率最高時(shí)刻發(fā)生在脫卸個(gè)人防護用品后，為64.77％（95％CI:53.79％～74.45％），最低時(shí)刻發(fā)生在清潔消毒前，為54.55％（95％CI:44.80％～63.98％）。除準備工具后，培訓后試驗組Ⅱ其他時(shí)刻的手衛生依從率均高于試驗組Ⅰ，差異均有統計學(xué)意義（均P＜0.05）。培訓后試驗組Ⅱ手衛生依從率最高時(shí)刻發(fā)生在處置醫療廢物后，為90.72％（95％CI:82.67％～95.40％），最低時(shí)刻發(fā)生在準備工具后，為78.33％（95％CI:65.47％～87.52％）。見(jiàn)表２。

　　手衛生的高頻次時(shí)間為兩個(gè)時(shí)段：６～９點(diǎn)和15～16點(diǎn)。每小時(shí)手衛生頻次分別為147、163、136、154次。見(jiàn)圖１。

　　本研究首次探索“一前五后”手衛生指征對醫療機構保潔人員的適用性，并比較“兩前三后”和“一前五后”之間手衛生依從性干預后的效果。本研究發(fā)現“一前五后”手衛生指征相比“兩前三后”更有利于保潔人員知曉手衛生時(shí)機，細化和規范保潔人員的手衛生行為，在培訓中針對手衛生指征中的薄弱環(huán)節進(jìn)行強化，能有效提升保潔人員的手衛生依從性。

　　培訓后試驗組Ⅱ的手衛生依從性提升效果優(yōu)于試驗組Ⅰ。目前醫療機構保潔人員的管理是醫院感染管理的難點(diǎn)。一項關(guān)于醫療機構保潔人員手衛生認知程度的調查顯示，要讓保潔人員充分了解手衛生的重要性，就需要對保潔人員進(jìn)行手衛生培訓，但是缺乏適用于保潔人員工作情景的手衛生培訓模式，且保潔人員普遍年齡偏大、文化程度低、干預措施難以實(shí)施。此外，保潔人員的手衛生時(shí)間具有明顯的時(shí)間聚集性，不同于醫生和護士，因此早上６點(diǎn)至９點(diǎn)和下午３點(diǎn)至４點(diǎn)是保潔人員手衛生依從性監測和現場(chǎng)培訓的最佳時(shí)間?！耙磺拔搴蟆北O測指標總結了與保潔人員日常工作密切相關(guān)的手衛生時(shí)刻，可在保潔人員工作場(chǎng)所張貼手衛生提醒標識，為保潔人員創(chuàng )造良好的手衛生氛圍。故本研究團隊對試驗組Ⅱ保潔人員采用“一前五后”進(jìn)行精準化培訓，能夠使保潔人員充分認識到手衛生的重要性，從而更有利于提升保潔人員手衛生依從性。

　　我國于2009年發(fā)布的《醫務(wù)人員手衛生規范》WS／Ｔ313—2009和2019年修改完善的《醫務(wù)人員手衛生規范》WS／Ｔ313—2019均對醫務(wù)人員手衛生提出規范和要求。但是本研究團隊之前的研究發(fā)現，“兩前三后”手衛生指征目前在醫療機構的手衛生監測和培訓中應用最為廣泛，但是并不適用于保潔人員。劉喜萍等對醫院保潔人員手衛生情況的調查，也體現了保潔人員手衛生指征和醫務(wù)人員的“兩前三后”手衛生指征不同，但未做到精細化和靶向化。因此，本研究團隊基于風(fēng)險識別和聚類(lèi)分析提出的“一前五后”手衛生指征更適用于醫療機構保潔人員的工作場(chǎng)景。彭威軍等對武漢市二、三級醫院工作人員手衛生及與醫院感染的相關(guān)性研究指出，醫務(wù)人員的手衛生依從性與醫院感染相關(guān)，提高醫務(wù)人員的手衛生依從性可以有效減少醫院感染的發(fā)生。而保潔人員作為醫療機構工作的重要組成成員之一，在日常工作中與患者及其周?chē)h(huán)境接觸密切，是醫院感染預防與控制的重要對象。青麗在保潔人員手衛生知識調查分析與相關(guān)培訓策略中表明，保潔人員如果不了解手衛生知識，不能正確認識到手衛生的重要性，就極有可能成為醫院感染的傳染源或傳播媒介，因此對保潔人員進(jìn)行手衛生的培訓十分重要，可有效控制病原體的傳播。與醫療機構的醫務(wù)人員不同，保潔人員缺乏基本的醫學(xué)知識，對醫院感染相關(guān)知識的接受程度也較低，應用“一前五后”精準化干預措施加強保潔人員的培訓和管理，能有效提高手衛生依從性，減少醫院感染的發(fā)生。

　　此外，在國際手衛生研究領(lǐng)域，專(zhuān)家呼吁未來(lái)應在醫療機構內不同場(chǎng)景及不同人群中開(kāi)展手衛生的相關(guān)研究。此外，本研究也存在不足之處。首先，本研究中的保潔人員限定為在醫療機構的病區內工作，公共區域的保潔人員未納入研究?！耙磺拔搴蟆钡氖中l生指征是否同樣完全適用于公共區域的保潔人員，有待進(jìn)一步研究；其次，本研究為單中心研究，不同級別及專(zhuān)業(yè)類(lèi)型醫療機構的保潔人員的工作各有特點(diǎn)，在應用“一前五后”指征進(jìn)行培訓及干預時(shí)，應注意結合實(shí)際情況。

　　綜上所述，“一前五后”手衛生指征相比“兩前三后”更適合醫療機構保潔人員的手衛生依從性監測。精準化的“一前五后”干預措施可顯著(zhù)改善保潔人員的手衛生依從性?！耙磺拔搴蟆笔中l生指征為醫療機構保潔人員的手衛生行為管理提供了操作指導樂(lè )魚(yú)體育，在醫院感染預防與控制工作中起到重要作用。

　　作者：解皓１，劉撫英１，李洋１，張琪２(（１．東北大學(xué)江河建筑學(xué)院，遼寧沈陽(yáng)110169；２．沈陽(yáng)市精神衛生中心醫務(wù)科，遼寧沈陽(yáng)110168）)